Inschrijvingsformulier ‘Milieutrends’

Voornaam

Naam

Functie

Bedrijf/Organisatie

Adres

Postnummer + Gemeente

BTW-nummer

GSM-nummer

Email

Wilt u opgehaald en teruggebracht worden naar het station van Sint-Niklaas?
 Ja Neen

Locatie: Brasserie-Restaurant 'Roosenberg' (Waasmunster)
Datum: Dinsdag 23 april 2013
Bedrag: 140 Euro (excl. BTW), te voldoen voor 1/6/2013 (na ontvangst van factuur).
U ontvangt tevens een attest van deelname.